DEKLARACJA O KONTYNUACJI NAUKI
Załącznik nr 6
Data przyjęcia deklaracji ...............................................................
DEKLARACJA
o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
w punkcie przedszkolnym/oddziale przedszkolnym
w ........................... w roku szkolnym 2016/2017
1. Dane o dziecku:
/Wypełnić pismem drukowanym/
|
ImiÄ™ i nazwisko dziecka |
|
|
Data urodzenia |
|
|
PESEL dziecka (w przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ) |
|
|
Adres zameldowania |
|
|
Adres zamieszkania dziecka |
|
1. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
|
ImiÄ™ i nazwisko matki (opiekunki) |
|
|
Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej |
|
|
Adres zamieszkania |
|
|
ImiÄ™ i nazwisko ojca (opiekuna) |
|
|
Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej |
|
|
Adres zamieszkania |
|
3. Dodatkowe doÅ‚Ä…czone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
tak c nie c
4. Deklaracja
DeklarujÄ™ kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna .................................... w Punkcie Przedszkolnym w ........................ w roku szkolnym 2015/2016.
5.Oświadczam, że:
a) podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia;
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły w .............................................. o zmianie danych zawartych w deklaracji,
c) wyrażam zgodÄ™ na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
Data: .................................... .......................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Decyzja dyrektora:
Dziecko jest ....................................................................................................
(przyjęte, nie przyjęte, przyjęte warunkowo)
na rok szkolny 2016/2017.
Podpis dyrektora:
(Zgodnie z art.
20w ust. 2 ustawy o systemie oświaty, rodzice dzieci przyjętych do danego
publicznego przedszkola lub danej publicznej innej formy wychowania
przedszkolnego corocznie składają
na kolejny rok szkolny deklaracjÄ™ o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w
tym przedszkolu lub tej innej formie wychowania przedszkolnego, w terminie 7
dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego