WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I

Załącznik nr 4

........................................

        imię i nazwisko wnioskodawcy

........................................

........................................

               adres do korespondencji

Dyrektor

                                                                                                Szkoły Podstawowej

                                                                       w ..........................................................

                                                                                       

 

Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy

 Szkoły Podstawowej w ..........................

I - Dane osobowe kandydata i rodziców/prawnych opiekunów

 

1.	Imię/imiona i nazwisko kandydata
2.	Data urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL -  serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzajÄ cego toĹźsamość
4.	Imię/imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres zamieszkania rodziców /prawnych opiekunów i kandydata
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /prawnych opiekunów kandydata	Matki
		Ojca

 

II - Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata
do publicznych szkół podstawowych

 

JeĹźeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niĹź  jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

 

1.      Pierwszy wybór:

.............................................................................................................................

nazwa szkoły

 

.............................................................................................................................

adres szkoły

2.      Drugi wybór:

.............................................................................................................................

nazwa szkoły

 

.............................................................................................................................

adres szkoły

 

3.      Trzeci wybór:

 

.............................................................................................................................

nazwa szkoły

 

.............................................................................................................................

adres szkoły

 

III - Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły

właściwe kryterium zaznaczyć znakiem x

Lp.	Kryterium	X
1.	Ukończenie przez dziecko oddziału przedszkolnego w danej szkole
2.	Posiadanie starszego rodzeństwa uczÄ cego się w danej szkole
3.	Miejsce pracy rodziców/prawnych opiekunów znajduje się w pobliĹźu szkoły
4.	Krewni wspierajÄ cy wychowanie dziecka (dziadkowie) mieszkajÄ w pobliĹźu szkoły

                                                                                                                                                   Do wniosku dołączam dokument/ dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium/kryteriów wymienionego/wymienionych w punkcie/punktach ..........

 

Pouczenie

1.       Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r. poz. 2156, z póĹşn. zm.).

2.      Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złoĹźony.

 

Oświadczenie wnioskodawcy

 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

..........................................

    podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

Biała Podlaska,....................2016r.