WNIOSEK O PRZYJÄCIE DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

ZaĹÄcznik nr 3

........................................

imiÄ i nazwisko wnioskodawcy

........................................

adres do korespondencji

Dyrektor

SzkoĹy Podstawowej

w .......................................................

WNIOSEK

o przyjÄcie dziecka do punktu przedszkolnego /oddziaĹu przedszkolnego w Szkole Podstawowej w ....................

na rok szkolny .....................

I. Dane dziecka: /WypeĹniÄ pismem drukowanym/

ImiÄ i nazwisko dziecka
Data urodzenia
PESEL DZIECKA W przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzajÄcego toĹźsamoĹÄ
Adres zamieszkania dziecka

1. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

ImiÄ i nazwisko matki (opiekunki)
Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania

ImiÄ i nazwisko ojca opiekuna)
Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania

II. Wskazanie kolejnoĹci wybranych punktów przedszkolnych w porzÄdku od najbardziej do najmniej preferowanych:

JeĹźeli wnioskodawca skorzystaĹ z prawa skĹadania wniosku o przyjÄcie kandydata do wiÄcej niĹź jednej publicznej jednostki, zobowiÄzany jest wpisaÄ nazwy i adresy punktu przedszkolnego lub oddziaĹu przedszkolnego w szkole podstawowej, w kolejnoĹci od najbardziej do najmniej preferowanych.

1.	Punkt Przedszkolny, w którym zĹoĹźono wniosek (pierwszy wybór)
2.	(drugi wybór)
3.	(trzeci wybór)

III. Informacja o speĹnianiu kryteriów okreĹlonych w ustawie o systemie oĹwiaty
i zaĹÄcznikach do wniosku potwierdzajÄcych ich speĹnianie

wĹaĹciwe kryterium zaznaczyÄ znakiem X

Lp.	Kryterium	Dokument potwierdzajÄcy speĹnianie kryterium	X
1.	WielodzietnoĹÄ rodziny kandydata *(troje i wiÄcej dzieci)*	OĹwiadczenie o wielodzietnoĹci rodziny kandydata
2.	NiepeĹnosprawnoĹÄ kandydata	Orzeczenie o potrzebie ksztaĹcenia specjalnego wydane ze wzglÄdu na niepeĹnosprawnoĹÄ, orzeczenie o niepeĹnosprawnoĹci lub o stopniu niepeĹnosprawnoĹci OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata
3.	NiepeĹnosprawnoĹÄ jednego z rodziców /prawnych opiekunów kandydata	Orzeczenie o niepeĹnosprawnoĹci lub o stopniu niepeĹnosprawnoĹci lub orzeczenie równowaĹźne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoĹecznej oraz zatrudnianiu osób niepeĹnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z póĹşn. zm.) OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata
4.	NiepeĹnosprawnoĹÄ obojga rodziców /prawnych opiekunów kandydata	Orzeczenie o niepeĹnosprawnoĹci lub o stopniu niepeĹnosprawnoĹci lub orzeczenie równowaĹźne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoĹecznej oraz zatrudnianiu osób niepeĹnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z póĹşn. zm.) OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata
5.	NiepeĹnosprawnoĹÄ rodzeĹstwa kandydata	Orzeczenie o niepeĹnosprawnoĹci lub o stopniu niepeĹnosprawnoĹci lub orzeczenie równowaĹźne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoĹecznej oraz zatrudnianiu osób niepeĹnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z póĹşn. zm.) OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sÄdu rodzinnego orzekajÄcy rozwód lub separacjÄ lub akt zgonu oraz oĹwiadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu Ĺźadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata
7.	ObjÄcie kandydata pieczÄ zastÄpczÄ	Dokument poĹwiadczajÄcy objÄcie dziecka pieczÄ zastÄpczÄ zgodnie z ustawÄ z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastÄpczej (Dz. U. z 2013r. poz. 154 i 866) OryginaĹ lub notarialnie poĹwiadczona kopia albo urzÄdowo poĹwiadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postÄpowania administracyjnego odpis lub wyciÄg z dokumentu lub kopia poĹwiadczona za zgodnoĹÄ z oryginaĹem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Do wniosku doĹÄczam dokumenty potwierdzajÄce speĹnianie kryterium/kryteriów wymienionego /wymienionych w punkcie/punktach .........

IV - Informacja o speĹnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzÄcym

wĹaĹciwe kryterium zaznaczyÄ znakiem X

Lp.	Kryterium	X
1.	Dziecko objÄte opiekÄ kuratora sÄdowego
2.	Dziecko obojga rodziców pracujÄcych
3.	Dziecko, którego rodzeĹstwo uczÄszcza do punktu przedszkolnego lub tej szkoĹy
4.	Dziecko, którego co najmniej 1 rodzic jest pĹatnikiem podatku w Gminie BiaĹa Podlaska
5.	Dziecko rodziców, z których tylko 1 pracuje

1. Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oĹwiaty, speĹnianie przez kandydata kryteriów okreĹlonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzÄcym jest potwierdzane oĹwiadczeniami.

2. Do wniosku doĹÄczam dokumenty potwierdzajÄce speĹnianie kryterium/kryteriów wymienionego /wymienionych w punkcie/punktach .........

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i zaĹÄcznikach do wniosku bÄdÄ wykorzystywane wyĹÄcznie dla potrzeb zwiÄzanych z postÄpowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 wrzeĹnia 1991r. o systemie oĹwiaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, z póĹşn.zm.).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz zaĹÄcznikach do wniosku sÄ dyrektorzy przedszkoli lub dyrektorzy szkóĹ podstawowych z oddziaĹami przedszkolnymi, wskazani w II czÄĹci wniosku.

OĹwiadczenie wnioskodawcy

Jestem Ĺwiadomy/a odpowiedzialnoĹci karnej za zĹoĹźenie faĹszywego oĹwiadczenia.

...............................................

podpis rodzica/prawnego opiekuna

BiaĹa Podlaska,...................2016r.

WNIOSEK O PRZYJÄCIE DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYJÄCIE DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO